Tipos de ictus: isquémico y hemorrágico

Radiografías de TAC cerebral sobre una mesa de diagnóstico

No todos los ictus son iguales. Aunque el resultado visible —una interrupción brusca del riego sanguíneo al cerebro— puede parecer similar desde fuera, existen dos grandes tipos de ictus, con causas, tratamientos y pronósticos distintos: el ictus isquémico y el ictus hemorrágico. Saber diferenciarlos es fundamental para entender por qué el tratamiento de urgencia es tan diferente en cada caso.

Ictus isquémico: cuando una arteria se tapona

Dos médicos analizando imágenes de resonancia cerebral a contraluz

Es, con diferencia, el tipo más frecuente: representa en torno al 85% de todos los ictus. Se produce cuando un coágulo o una placa de grasa obstruye una arteria que lleva sangre al cerebro. La zona que dependía de esa arteria deja de recibir oxígeno y nutrientes, y sus neuronas empiezan a morir en cuestión de minutos.

Dentro del ictus isquémico se distinguen dos variantes según de dónde venga la obstrucción:

Ictus trombótico: el coágulo (trombo) se forma en una arteria del propio cerebro o del cuello, normalmente sobre una placa de ateroma (acumulación de grasa y colesterol en la pared de la arteria) que ha ido creciendo durante años.
Ictus embólico: el coágulo (émbolo) se forma en otra parte del cuerpo —muy a menudo en el corazón, por una arritmia como la fibrilación auricular— y viaja por la sangre hasta quedar atascado en una arteria cerebral más estrecha.

Una variante especial es el ictus lacunar, que afecta a arterias muy pequeñas y profundas del cerebro. Suele estar relacionado con la hipertensión y la diabetes de larga duración, y a veces provoca síntomas más leves o incluso pasa desapercibido en el momento, aunque su acumulación con el tiempo puede tener consecuencias importantes.

Ictus hemorrágico: cuando un vaso se rompe

Ocurre cuando un vaso sanguíneo del cerebro se rompe y la sangre se derrama en el tejido cerebral o en el espacio que lo rodea. El daño se produce por dos vías: la zona que dependía de ese vaso deja de recibir sangre, y además la sangre acumulada ejerce presión sobre el tejido cerebral cercano, dañándolo. Es menos frecuente (aproximadamente el 15% de los casos), pero suele ser más grave y tener una mortalidad más alta en la fase aguda.

También aquí hay dos variantes principales:

Hemorragia intracerebral: el sangrado se produce dentro del propio tejido cerebral. La causa más habitual es la hipertensión arterial mal controlada durante años, que debilita las paredes de las pequeñas arterias hasta que una de ellas cede.
Hemorragia subaracnoidea: el sangrado ocurre en el espacio que hay entre el cerebro y las membranas que lo recubren. La causa más frecuente es la rotura de un aneurisma, una dilatación anormal en la pared de una arteria. Suele presentarse con un dolor de cabeza súbito y extremadamente intenso.

El accidente isquémico transitorio (AIT)

Aunque a veces se cuenta como un tercer tipo, el AIT o "mini ictus" es en realidad un ictus isquémico que se resuelve solo antes de causar daño permanente: el coágulo se disuelve o se desplaza y los síntomas desaparecen en minutos u horas. No deja secuelas, pero es una señal de alarma muy seria de que existe un problema de fondo. Lo explicamos en detalle en qué es un mini ictus (AIT).

Por qué es crucial saber de qué tipo se trata

El tratamiento de urgencia es literalmente opuesto en un caso y en otro. En el ictus isquémico, el objetivo es eliminar el coágulo cuanto antes: con fármacos que lo disuelven (trombólisis) o extrayéndolo mecánicamente con un catéter (trombectomía). En el ictus hemorrágico, esos mismos tratamientos serían muy peligrosos porque aumentarían el sangrado; aquí el objetivo es controlar la hemorragia y reducir la presión dentro del cráneo, a veces mediante cirugía.

Por eso, ante cualquier sospecha de ictus, lo primero que se hace en el hospital es una prueba de imagen (un TAC o una resonancia magnética) que permite ver qué tipo de ictus es antes de decidir el tratamiento. Es también la razón por la que nunca se debe dar aspirina u otros medicamentos por cuenta propia a alguien con síntomas de ictus: si resultara ser hemorrágico, podría empeorarlo.

Diferencias en la recuperación

Ambos tipos pueden dejar secuelas similares (parálisis de un lado, problemas de habla, alteraciones cognitivas), porque lo que determina las secuelas es la zona del cerebro dañada, no la causa. Sin embargo, en general el ictus hemorrágico tiene una fase aguda más crítica, mientras que las personas que sobreviven a ella pueden tener a veces una recuperación funcional comparable o incluso mejor a largo plazo, porque la sangre acumulada se reabsorbe y parte del tejido comprimido puede recuperar su función. En cualquier caso, la rehabilitación temprana es clave en ambos casos, como explicamos en rehabilitación tras un ictus.

Si quieres saber qué factores aumentan el riesgo de cada tipo, consulta nuestras guías sobre las causas del ictus y sobre cómo prevenirlo.

Cómo se diagnostica cada tipo en el hospital

La única forma fiable de distinguir un ictus isquémico de uno hemorrágico es una prueba de imagen del cerebro, y por eso es lo primero que se hace en cuanto la persona llega a urgencias con sospecha de ictus. El TAC (tomografía computarizada) es la prueba más rápida y detecta con gran precisión si hay sangre en el cerebro, lo que descarta o confirma el ictus hemorrágico en cuestión de minutos. En el ictus isquémico, el TAC inicial puede ser aparentemente normal durante las primeras horas, así que a menudo se completa con una angio-TAC (que muestra las arterias y localiza la obstrucción) o con una resonancia magnética, más sensible para ver el tejido dañado desde el primer momento. Estas pruebas no solo dicen de qué tipo es el ictus, sino dónde está la lesión, cuánto tejido está ya perdido y cuánto se puede aún salvar, y con esa información se decide el tratamiento.

Qué tipo de ictus deja más secuelas

No hay una respuesta única, porque lo que determina las secuelas es la zona y la extensión del daño, no la causa. Un ictus isquémico pequeño en una zona poco crítica puede pasar casi sin consecuencias, mientras que uno hemorrágico extenso puede ser devastador; pero también ocurre al revés. En términos generales, el hemorrágico tiene una fase aguda más peligrosa y mayor mortalidad inicial, mientras que el isquémico es mucho más frecuente y, en conjunto, responsable de la mayoría de las discapacidades por ictus simplemente por su número. Lo que sí es común a ambos es que la rapidez del tratamiento y la precocidad de la rehabilitación son los factores que más influyen en el resultado final, como explicamos en cuánto dura la recuperación de un ictus.

Tipos según la localización

Además de la causa, los médicos clasifican el ictus según la zona del cerebro afectada, porque eso anticipa qué funciones se verán alteradas. Los ictus de la circulación anterior (arterias carótidas y cerebral media) son los más frecuentes y suelen afectar al movimiento y la sensibilidad de un lado del cuerpo, al lenguaje y a la visión. Los de la circulación posterior (arterias vertebrales y basilar) afectan al tronco del encéfalo y al cerebelo, y producen síntomas como vértigo intenso, visión doble, dificultad para tragar, inestabilidad y, en los casos graves, alteración de la conciencia. Estos últimos son más difíciles de reconocer porque no siempre dan los signos clásicos del método FAST; lo explicamos en secuelas del ictus según la zona afectada.

Vídeo: síntomas, atención y tratamiento del ictus

Vídeo del Hospital Universitario Clínico San Cecilio (Granada): cómo se atiende un ictus y por qué el tratamiento cambia según el tipo.

Este artículo tiene fines informativos y no sustituye el diagnóstico ni las indicaciones de un profesional sanitario. Ante cualquier duda sobre tu situación o la de un familiar, consulta siempre con tu equipo médico.

Fuentes consultadas

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